Por favor proporciónenos por teléfono el número de una tarjeta de crédito con fecha de expiración válida para reservar temporalmente el día de su cirugía.

Posteriormente, por favor imprima, firme y envíe por FAX esta Forma de Reservación de Cirugía al (949) 622-6965, también puede hacérnosla llegar por correo a nuestra oficina:

NHT Medical Center
1000 Dove Street, Suite #250
Newport Beach, CA 92660, USA

POLÍTICA DE RESERVACIÓN DE CIRUGÍA

1. Se requieren $1000 dólares de depósito para asegurar su cirugía. No podemos hacer una reservación para cirugía a menos que se haya recibido la cuota en efectivo, cheque de caja, money order o una tarjeta de crédito autorizada. Este monto será abonado a su saldo final.
2. Cancelaciones: Usted necesita darnos el aviso con siete días de anticipación para cancelar o reprogramar su cirugía. Si la notificación se hace con menos de siete días de anticipación, cargaremos $500 dólares a su cuenta, los cuales no serán reembolsables. Si no recibimos ningún aviso de usted, cargaremos los $1000 dólares y éstos no serán reembolsables.
3. El saldo restante de la cirugía debe ser pagado en efectivo, cheque de caja o tarjeta de crédito el día de la operación.

Yo he leído y entiendo la política de reservación arriba mencionada.

Nombre:

Día/Hora de cirugía:

Firma del Paciente:

Fecha de Hoy:


Llene esta parte cuando reserve con tarjeta de crédito:

Autorizo Natural Hair Transplant Medical Center, Inc. a que cargue $1000 dólares a mi tarjeta de crédito para cubrir la cuota de reservación. Entiendo que esta cuota no es reembolsable a menos que siga la política de reservación anterior.

Tarjeta de Crédito #:

Fecha de Expiración (mes/año):

CVC2 #:

Firma de Autorización:

Fecha:


* El número CVC2 es un número de 3 dígitos que aparece después del número de la tarjeta de crédito o un número de 4 dígitos que aparece en el panel de la firma para tarjetas Visa o Master Card.