1. 氏名

2.年齢　

3.性別　

4.住所　

5.電話　

6.手術部位（前頭部.後頭部）

7.健康状態（現在服用の薬があれば明記、過去に経験した手術の内容、薬に対するアレルギー）

8.手術の希望日

日本のクリニックの所在地：
東京都千代田区紀尾井町４−１
ホテルニューオータニ　ビジネスコート７階