1.氏名

2.年齢　

3.性別　

4.住所　

5.電話番号　

6.手術部位（前頭部.頭頂部、ヘアラインが必要か。できればお写真を送って下さい。）

7.健康状態（現在服用中の薬があれば明記、過去に経験した手術の内容、薬に対するアレルギー等）

8.手術の希望日（第３希望日までお出し下さい。）

２.）手術費用について

　ｏｎ―ｌｉｎｅ　ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ

で移植範囲を見積もったあと、ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒｍにご記入のうえ返信して下さい。

手術費が算定できます。

３.) 宿泊、空港への送迎

米国外からお越しの方にはLA空港、ホテル間の送迎と、ホテル３泊分の無料サービスがございます。ホテルのアップグレイド、延泊可能。但し、差額は自己負担となります。（手術費用が$5000以上の場合に限ります）

患者様のお迎えは､空港内のゲート出口で患者様のお名前のカードを持った運転手が待機し、直接ホテルまでお連れします。クリニックとホテル間はホテルの無料送迎車をご利用になれます。 　　　　　

手術の翌日にはご帰国可能です。

宿泊先住所：

Travelodge(two star)

1400 S. E. Bristol Street, Santa Ana, California 92707

電話番号: 714-557-8700